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Cos'è la vescica iperattiva/neurologica?
La vescica iperattiva (o vescica neurologica) è una patologia che interessa solo secondariamente la vescica, in quanto il problema è a livello nervoso.
Noi uriniamo perché il nostro cervello, in risposta allo stimolo di riempimento, manda un impulso nervoso ai muscoli lisci (ossia i muscoli involontari) della vescica che ne attivano lo svuotamento.
Se questi impulsi sono alterati accade che il detrusore (il muscolo che fa contrarre la vescica) si contrae, ma lo sfintere (l'apertura alla base della vescica, che consente all'urina di arrivare in uretra) non si rilassa e quindi non si apre, impedendo alla vescica di svuotarsi.
Ciò provoca residuo vescicale o, nei casi più gravi, la totale incapacità di svuotare la vescica.
La pressione all'interno della vescica di conseguenza aumenta, x cui l'urina cercherà una via di uscita verso l'alto (verso il rene) con conseguenti possibili pielonefriti.
Il residuo vescicale inoltre comporta ristagno di urina e batteri, che hanno tutto il tempo per riprodursi e scatenare una cistite batterica.
Approfondimento: La cistite batterica
Come avviene la normale minzione?
La vescica è un organo muscolare. Il muscolo vescicale è chiamato detrusore ed ha 2 funzioni:
- funzione serbatoio attraverso il riempimento passivo,
- funzione pompa attraverso lo svuotamento attivo.
Durante il riempimento il detrusore si rilassa permettendo alla vescica di dilatarsi. Il collo vescicale (in cui è presente le sfintere uretrale superiore, cioè la valvola che chiude la vescica inferiormente) ed il pavimento pelvico invece si contraggono evitando la fuoriuscita di urina. In situazioni normali questi meccanismi di continenza riescono a contrastare l'attività di spinta del torchio addominale (quella muscolatura che utilizzi quando spingi per espellere le feci e che schiaccia la vescica in caso, per esempio, di tosse, sternuti e sollevamento di pesi).
Durante lo svuotamento il detrusore si contrae aumentando la pressione vescicale e spingendo quindi l'urina all'esterno. Contemporaneamente si ha l'inibizione dell'attività del collo vescicale che si rilasserà consentendo allo sfintere di aprirsi. L'uretra e la muscolatura perineale si rilasseranno per non ostacolare il flusso urinario.
Tutta questa attività è controllata da diversi meccanismi nervosi. I recettori alfa e beta (sulla vescica e sull'uretra) passano l'informazione al nervo pudendo (che collega la vescica e la muscolatura al midollo spinale); da qui l'informazione arriva al midollo spinale (nella colonna vertebrale) che lo porterà alle strutture cerebrali (ponte e corteccia, dove c'è il centro del controllo della minzione). Dal cervello riparte il comando, che ripercorrerà lo stesso percorso, ma in direzione opposta, di contrarre o rilassare la muscolatura e le strutture coinvolte nella minzione.
Le cause
Una lesione in un punto qualsiasi di questa via nervosa compromette la trasmissione del messaggio dalla vescica al cervello e di conseguenza del comando dato dal cervello alla vescica ed ai suoi muscoli.
Le cause possono essere: diabete, parkinson, ictus cerebrali, traumi al midollo spinale, spina bifida, paraplegia, sclerosi multipla, sidrome di Fowler.
Se la lesione è cerebrale (tumori cerebrali, ictus, traumi cerebrali, Parkinson, ecc) si avrà contrazione esagerata (iperreflessia) del detrusore (con aumento della pressione vescicale anche in presenza di poca urina) e rilassamento dello sfintere uretrale (ipoattività sfinterica/uretrale). Ci sarà quindi collaborazione tra vescica e sfintere uretrale (sinergia vescico-sfinterica). La conseguenza sarà l'incontinenza più o meno marcata con urgenza e frequenza minzionale. Sarà assente il ristagno urinario dopo la minzione.
Se la lesione avviene a livello del midollo spinale (sclerosi multipla, spina bifida, traumi, lesioni, ernie e schiacciamenti vertebrali) si avrà marcata contrazione sia detrusoriale, che sfinterica (dissinergia vescico-sfinterica). Si contrarranno cioè sia la vescica (che tenterà di espellere l'urina), sia lo sfintere uretrale e l'uretra (che formeranno uno “schiacciamento” impedendone la fuoriuscita). Ciò provocherà incontinenza (parte dell'urina riesce comunque ad uscire nonostante la contrazione uretrale), ma con ristagno urinario elevato. Ci saranno urgenza, frequenza e disuria con coinvolgimento dei muscoli addominali (torchio addominale) per far fuoriuscire l'urina.
Se la lesione coinvolge solo i recettori vescicali e il nervo pudendo (neuropatia diabetica, fibromialgia, ecc) si avrà una mancata o scarsa contrazione della vescica (ipo-areflessia detrusoriale) nella quale non si creerà pressione, con conseguente ritenzione urinaria anche grave ed incontinenza paradossa.
I casi di eccessiva contrazione del detrusore (con o senza contrazione uretrale) vengono anche definiti “sindrome da vescica iperattiva”. La differenza fondamentale tra vescica neurologica e vescica iperattiva è che nel primo caso la causa scatenante è appunto un danno neurologico. La vescica iperattiva ha cause non neurologiche, non infettive e spesso sconosciute, quindi invece che indicare la causa, nella diagnosi viene indicato il sintomo maggiore: l'iperattività detrusoriale. Il Dr Francesco Pesce, neurourologo romano, scrive: “L'iperattività detrusoriale idiopatica è tale quando non è definita alcuna causa. L'iperattività detrusoriale neurogena è, di contro, sottesa da una condizione neurologica rilevante. Alla luce di quanto esposto è possibile utilizzare il termine empirico di 'vescica iperattiva' solo in assenza di una comprovata infezione urinaria o di altre patologie note”. Tra le cause note di vescica iperattiva ci sono: la menopausa, la senilità, l'obesità, infezioni delle vie urinarie, interventi uro-ginecologici, terapie farmacologiche, il fumo, la stipsi, traumi addominali e pelvici, calcoli. I sintomi sono rappresentati da: urgenza con o senza incontinenza, frequenza, pollachiuria e nicturia
La conseguenza sarà l'incapacità di controllo vescicale, che si manifesterà con:
incontinenza da urgenza: la vescica contratta diventa poco capiente ed anche poche quantità di urina provocano un fortissimo stimolo improvviso difficilmente controllabile che porta alla perdita di urina involontaria. Nello stesso momento in cui si avverte per la prima volta lo stimolo della minzione si avverte contemporaneamente anche l'impellenza minzionale e ciò non lascia il tempo sufficiente per trovare un luogo idoneo all'espletamento di questa funzione. Ci si ritrova così con l'impellenza di urinare nelle situazioni e nei luoghi meno opportuni con la consapevolezza che se non si trova un bagno entro pochi secondi, non si sarà in grado di trattenere l'urina. Inutile dire che ciò interferisce con ogni attività sociale: lavoro, viaggi, sesso, amicizie, ecc, peggiorando la qualità di vita e l'autostima.
incontinenza da sforzo: la vescica, lo sfintere uretrale ed il pavimento pelvico non riescono a contrastare l'aumento improvviso di pressione ed un colpo di tosse, uno sternuto, il sollevamento di pesi (che coinvolgono la contrazione della muscolatura addominale e l'aumento di pressione vescicale) o talvolta l'orgasmo, provocano la perdita involontaria di urina
incontinenza paradossa: in caso di contrattura dello sfintere uretrale o di scarsa attività detrusoriale (o di entrambi contemporaneamente) si ha ristagno di urina. La quantità di urina in vescica aumenta fino a riempirla completamente aumentando notevolmente la pressione al suo interno. Tale pressione spingerà l'urina all'esterno forzando addirittura la contrattura uretrale e provocando incontinenza.
ritenzione urinaria (totale o parziale) e disuria: la contrattura dello sfintere uretrale, chiudendo parzialmente o totalmente l'uretra, impedisce il passaggio all'urina, che si accumulerà ristagnando. Lo stesso restringimento provocherà disuria, cioè difficoltà a far fuoriuscire l'urina.
Pollachiuria, nicturia urgenza e frequenza: la diminuita capacità vescicale a causa della contrattura vescicale provoca minzioni impellenti, frequenti e costituite da quantità ridotte di urina. Le minzioni quotidiane possono arrivare anche a 60 distribuendosi tra il giorno e la notte, ma con maggior prevalenza durante il giorno limitando gravemente le proprie attività sociali e provocando disturbi del sonno a causa delle continue interruzioni per urinare.
Vescica iperattiva/neurologica e cistite
La relazione tra vescica neurologica o iperattiva e cistite ricorrente a questo punto è facile da comprendere. Innanzitutto il ristagno di urina che si forma favorisce la proliferazione batterica in quanto viene meno il meccanismo di difesa rappresentato dal lavaggio continuo e dallo svuotamento totale della normale minzione. Le notevoli pressioni che si instaurano a livello vescicale favoriscono il reflusso vescico-ureterale (dalla vescica agli ureteri) e quindi le infezioni delle alte vie urinarie quali nefriti e pieliti.
Il ristagno urinario favorirà la formazione di calcoli i quali a loro volta sono una concausa di infezione vescicale.
L'uso costante di assorbenti e pannoloni per far fronte all'incontinenza provoca irritazione della cute con diminuzione delle capacità di difesa dagli agenti infettivi con conseguente aumento della riproduzione batterica e maggior rischio di risalita dei batteri in uretra ed in vescica.
L'urgenza e la frequenza minzionali obbligano all'utilizzo di qualsiasi bagno senza poter scegliere quello più idoneo, quindi la minzione avviene spesso in toilette in condizioni igieniche decisamente scarse (treni, bagni pubblici, ciglio della strada, ecc); oltre alla notevole presenza batterica in questi luoghi, c'è anche il fattore “scomodità” in quanto la minzione avviene in posizioni non ideali al completo svuotamento vescicale. Le donne evitano il contatto diretto con il water e questa posizione non favorisce il rilassamento uretrale e della muscolatura pelvica con conseguente ristagno urinario e successiva infezione.
In molti casi di danno neurologico importante si è obbligati all' autocateterismo per consentire lo svuotamento vescicale. Ovviamente tale manovra comporta un alto rischio di contaminazione batterica.
Per evitare gli episodi di incontinenza da urgenza mentre si è fuori casa o in posti dove non si conosce la “mappatura delle toilette”, la soluzione errata che spesso viene presa è quella di evitare di bere per mantenere vuota la vescica. Il ridotto apporto di liquidi ed il mancato lavaggio regolare della vescica, concentrano le urine favorendo la riproduzione batterica.
Catetrismi
In questi pazienti le infezioni urinarie sono all'ordine del giorno, per alterazioni nello svuotamento vescicale, svuotamento incompleto, ritenzione completa, autocateterismi, cateterismo a permanenza. Questi pazienti spesso e volentieri non avvertono dolore, ma vedono solo i sintomi più eclatanti. Se l'infezione da sintomi come febbre, fughe urinarie (perdite, incontinenza), urine con pus, cefalea, tachicardia, ematuria, allora si deve fare terapia. Se non ci sono sintomi, ma solo rilievo laboratoristico di infezione, allora niente terapia, solo bere tanto e svuotare la vescica a intervalli regolari evitando sovradistensioni
Diagnosi
Anamnesi. Valuta le possibili cause del disturbo e pone le basi per una prima diagnosi in base ai sintomi descritti.
Esame obiettivo. Si valutano le condizioni neurologiche attraverso l'esplorazione addominale, del retto, degli organi genitali e del bacino.
Diario minzionale. Aiuta ad avere un quadro più completo della sintomatologia. Sul diario vengono segnate tuttele minzioni, gli orariin cui avvengono, la quantità espulsa, gli episodi di incontinenza, i cambi di pannolino o di mutande, l'eventuale dolore, il tipo di incontinenza.
Esame urodinamico (Vedi pag. xxx). Valuta la capacità minzionale, la contrazione delle muscolature pelvica, vescicale e uretrale, la qualità del getto urinario, le pressioni vescicali ed addominali, gli stimoli urinari percepiti, il ristagno urinario.
Ecografia: per valutare il residuo pst minzionale (al di sotto dei 50 ml è normale, al di sopra dei 100 si è in presenza di svuotamento incompleto) ed escludere calcoli ed altre patologie che potrebbero dare gli stessi sintomi.
Terapia
Farmacologica. Il campo è vastissimo e molto variabile in base alla causa neurologica di base. Gli scopi sono quelli di aumentare la contrazione muscolare laddove ci sia una scarsa o assente attività vescicale od uretrale (antidepressivi, alfa stimolanti, beta bloccanti, prostaglandine); di ridurre la contrazione laddove invece sia presente un ipertono del detrusore vescicale o dell'uretra (alfa litici, inibitori delle prostaglandine, capsaicina, resinferatossina, miorilassanti ed ansiolitici); di aumentare la capacità vescicale (antidepressivi triciclici, beta stimolanti); di diminuire il dolore (antidepressivi); ridurre l'urgenza e la frequenza (antidiuretici), riparare i danni uretrali e vescicali tramite istillazioni locali (collagene, silicone, tossina botulinica ed acido ialuronico)
Neuromodulazione sacrale. Viene impiantato sotto la cute del gluteo un piccolo apparecchio che attraverso elettrodi stimola i nervi che fuoriescono dalle vertebre più basse (le vertebre sacrali) ottenendo il miglioramento della coordinazione tra vescica, sfintere uretrale e pavimento pelvico . Inoltre la neuromodulazione diminuisce il dolore pelvico e migliora l'incontinenza fecale.
Riabilitazione del pavimento pelvico (Vedi pag xxx). L'allenamento del pavimento pelvico riesce a compensare (a volte in parte e più di rado totalmente) il deficit neurologico. La capacità acquisita di contrarre il pavimento pelvico aiuta a contrastare la fuoriuscita di urina. Inoltre la riabilitazione insegna ad ignorare lo stimolo impellente aumentando gli intervalli tra una minzione e l'altra
Agopuntura
Chirurgia. Viene allargata la vescica per aumentarne la capacità, utilizzando il tessuto intestinale. E'una metodologia molto invasiva che viene sempre meno utilizzata a favore di altre tecniche quale l'applicazione di una specie di rete attorno all'uretra per stabilizzarne la contrazione. Questo intervento può essere effettuato in day hospital in anestesia locale.
Bibliografia
- "La neurochiruria della spasticità", A. Lavano, edizioni Nuova Cultura, 2013, pagg 71-76
- “Tutte le novità terapeutiche contro la vescica iperattiva”, Ufficio stampa del XXIX Congresso nazionale SIUD - Società Italiana di Urodinamica (Orvieto) 2005.
- studiourologicogallo.it
- Di Benedetto, Delneri, Gottardo, Zampa, Iona“Il trattamento farmacologico”,Azienda per i Servizi Sanitari n. 4 “Medio Friuli”,Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione Dipartimento di Medicina Riabilitativa Udine
- Fegiz, Marrano, Ruberti "Manuale di chirurgia generale vol II terza edizione del manuale di patologia chirurgica fondato da Ceccarelli. Piccin
- Università degli studi di Roma "Tor Vergata" facoltà di medicina e chirurgia dottorato di ricerca in: "Terapie avanzate in chirurgia e riabilitazione del pavimento pelvico femminile" La neuromodulazione sacrale nelle disfunzioni del pavimento pelvico Dott. Massimiliano Agostino