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Scritto da Dr Daniele Porru
Urologo
L'incontinenza urinaria non è una malattia ma una “condizione” che può insorgere a qualsiasi età, conviverci non è una cosa semplice, poichè limita pesantemente la qualità di vita e può diventare un problema invalidante.
Epidemiologia
I disturbi della vescica coinvolgono molte donne adulte e l'incontinenza urinaria (IU) interessa quasi il 50% della popolazione femminile. Si stima che in Europa siano oltre 36 milioni le persone colpite da incontinenza ed il 60% sono donne. In Italia il fenomeno riguarda circa 3 milioni di donne e 2 milioni di uomini.
L'incontinenza è una condizione stgmatizzante in molte popolazioni, la qual cosa crea un rischio di corrispondenza solo parziale nel valutare la sua epidemiologia.
Probabilmente a causa della sensazione di "inadeguatezza" o vergogna che questa condizione comporta nel paziente, la richiesta di intervento/consultazione e' inferiore alla realta'. Spesso la richiesta di assistenza per incontinenza emerge dopo una visita richiesta per altri motivi.
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Sintomi
I sintomi dell'incontinenza si manifestano in genere con sforzo fisico o aumenti temporanei della pressione intra-addominale. In tali casi gli starnuti, il sollevamento di oggetti pesanti, la attività fisica, le risate, il cambiamento di posizione possono causare una perdita involontaria di urine. Questo tipo di incontinenza viene definita Incontinenza Urinaria da Stress (IUS).
La IUS raramente si manifesta durante il sonno, a meno che una tosse insistente o altre cause di rapido aumento della pressione addominale non siano presenti. Le donne che affermano che "giorno e notte sono uguali riguardo alla incontinenza" oppure "la notte è peggiore" hanno meno probabilità di richiedere un intervento chirurgico.
Una donna affetta da incontinenza spesso è soggetta per questa patologia a isolamento, deflessione dell’umore, depressione, mancata socializzazione.
L'anamnesi dei sintomi può guidare la diagnosi probabile e la terapia raccomandata.
Cause
Una maggiore incidenza viene osservata nel periodo della menopausa a causa della ridotta produzione di estrogeni, ma l'età non è l'unica causa.
L'obesita' rappresenta un riconosciuto fattore di rischio (BMI), e la severita' della incontinenza mostra una associazione con l'aumento di peso, che comporta aumento della pressione addominale.
D'altra parte la sindrome metabolica associata alla obesita' predispone alla incontinenza da urgenza.
L'incontinenza da sforzo appare correlata anche al numero dei parti spontanei, alle modalità' del loro espletamento. Il parto infatti può provocare un danno permanente da iperdistensione della fascia pelvica e il travaglio uno stiramento delle strutture muscolo-fasciali di sostegno.
Anche l'isterectomia è spesso causa di incontinenza per la perdita del supporto pelvico di sostegno della vescica.
Tipi di incontinenza
L'incontinenza può essere suddivisa in due sottotipi: incontinenza urinaria da stress (IUS, che provoca perdite in seguito ad uno sforzo) e incontinenza urinaria da urgenza (IUU, detta anche vescica iperattiva, che provoca perdite perché il muscolo della vescica si contrae fortemente in momenti inappropriati). Questi due tipi possono coesistere nella stessa paziente, si parla in questo caso di incontinenza urinaria mista (IUM).
Storicamente, la IUS femminile è stata suddivisa nei tipi I, II e III, come segue:
- La IUS di tipo I è definita come perdita di urina che si verifica in assenza di significativa ipermobilità uretrale o deficit intrinseco dello sfintere uretrale. Questa è la forma più lieve di SUI.
- La IUS di tipo II è definita come perdita di urina che si verifica a causa di ipermobilità uretrale. Questa è anche nota come vera incontinenza urinaria da sforzo (GSUI). (Fig.2-3)
- La IUS di tipo III è definita come perdita di urina che si verifica a causa di un deficit intrinseco dello sfintere (ISD). L'ISD è una forma più severa e più complessa di IUS femminile.
Le sottocategorie di IUS femminile possono essere accertate tramite esame fisico diretto e mediante esame urodinamico misurando una pressione del punto di perdita addominale (ALPP). L'ALPP, nota anche come pressione di Valsalva o del punto di perdita da stress, è definita come la pressione addominale più bassa necessaria per causare la perdita di urina.
I tipi di incontinenza appena elencati sono indicati solo a scopo descritivo e storico. Un tempo ritenuti due componenti separati, l'ipermobilità uretrale e l'ISD sono ora riconosciuti come gradi diversi di una medesima condizione poiché l'esperienza recente suggerisce che lo sling uretrale permette di trattare tutt i tipi di SUI, pertanto le pressioni del punto di perdita non devono essere stratificate come in passato. Le raccomandazioni terapeutiche oggi si basano generalmente sulla presenza di uno due sottotipi di IU: incontinenza urinaria da stress (IUS) e incontinenza urinaria da urgenza (IUU).
Diagnosi
Poiche’ come anticipato la natura stigmatizzante dell'incontinenza urinaria rappresenta un freno alla sua rivelazione, il medico svolge un ruolo importante nel fornire un supporto ed uno spazio sicuro per discutere i sintomi ed aiutare ad affrontare la loro soluzione. Ad esempio, piuttosto che porre una domanda diretta sulla incontinenza, che richiede la sua ammissione e descrizione durante le visite in studio, un medico può semplicemente includere dichiarazioni come
"Molte donne hanno problemi di controllo della vescica - se si verifica questo, per favore me lo faccia sapere perché ci sono cose semplici che può fare per rimediare "
Ciò può facilitare i tempi e le circostanze del trattamento della IU.
Nella maggior parte delle donne affette da IU, la valutazione graduale dovrebbe confrontarsi con le preferenze e gli obiettvi della paziente per l'identificazione, la valutazione, l'inizio del trattamento e la probabile terapia.
Prima di semplici modificazioni comportamentali è possibile iniziare una prima valutazione di minima, che comprende la storia dei sintomi, l'assunzione di liquidi, la dinamica di vuotamento vescicale e test per verificare la presenza di infezioni del tratto urinario (cistite).
La diagnosi viene quindi posta attraverso:
- anamnesi specifica orientata alla patologia in atto, storia neurologica, prolasso genitale, numero e modalità dei parti, interventi chirurgici pregressi, numero degli assorbenti o pannolini usati al giorno e tipo (piccolo, medio, pannolone-mutanda);
- esame obiettivo pelvico, stress test, in caso di prolasso vescicale/vaginale (parete vaginale anteriore, cupola, parete posteriore) il prolasso deve essere ridotto prima della esecuzione dello stress test e dell’esame urodinamico;
- imaging e esame urodinamico permettono una visualizzazione dinamica di uretra e vescica in condizioni di prolasso e incontinenza urinaria.
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Terapia
La terapia può avvalersi di più scelte:
- riabilitativa: biofeedback, riabilitazione pelvi-perineale, stimolazione elettrica funzionale
- medica: farmacologica
- neuromodulatoria: tibiale e sacrale
- chirurgica: sling, TVT, TOT, minisling.
Riabilitazione pelvica
Le soluzioni per l'incontinenza da stress (perdite durante colpi di tosse, starnuti, sollevamenti o salti) mirano a contrarre l'uretra di fronte a una pressione aumentata. "Rafforzare" i muscoli del pavimento pelvico può aiutare a tenere chiusa l'uretra, ma molte donne non sanno come contrarre correttamente i muscoli del pavimento pelvico. Lavorare con un terapista del pavimento pelvico non è sempre un'opzione facile per alcune persone, tuttavia esistono dispositivi che possono essere utilizzati a casa per aiutare le donne ad apprendere come contrarre correttamente i muscoli (biofeedback). La terapia pelvica si esegue in sedute cliniche, ma sono disponibili online diverse versioni portatili per uso domestico.
Gli esercizi pelvici possono ridurre l'incontinenza del 50% o più, alcune donne rimangono completamente asciutte con la loro pratica, ma molte donne hanno bisogno di aiuto e una guida per eseguirli.
Esercizi per i muscoli del pavimento pelvico
Farmaci
La vescica iperattva, o incontinenza urinaria da urgenza (IUU), porta a perdite perché il muscolo della vescica si contrae fortemente in momenti inappropriati. Gli anticolinergici/antimuscarinici come l'ossibutinina sono stati utilizzati per decenni per controllare queste contrazioni rilassando il muscolo della vescica. A causa delle recenti preoccupazioni sulla associazione con il deterioramento cognitivo dopo un uso a lungo termine con questa molecola per il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica sono state sviluppate altre molecole che non hanno effetti collaterali di questo tipo, come la solifenafina, il trospio cloruro, la tolterodina, la propiverina e la fesoterodina, che possono tuttavia comportare a volte stipsi e secchezza delle fauci. Una nuova classe di farmaci, gli agonisti beta-3-adrenergici, come il mirabegron, non è stata dimostrata avere la associazione con il deterioramento cognitivo e questa classe è ora utilizzata più frequentemente per trattare la vescica iperattiva.
Un'altra opzione farmacologica, indicata nei casi refrattari al trattamento farmacologico, è la tossina botulinica A Iniettata nella vescica, questa neurotossina può alleviare l'urgenza e la frequenza rilassando il muscolo della vescica, per un intervallo di tempo variabile tra 6 e 12 mesi.
Neuromodulazione
Anche la neuromodulazione periferica (stimolazione percutanea del nervo tibiale), una procedura ambulatoriale non invasiva, e la neuromodulazione sacrale rappresentano una possibile scelta di terapia, la seconda da riservare ai casi di incontinenza da urgenza refrattaria a tutte le altre tecniche riabilitative e terapie farmacologiche elencate.
La neuromodulazione sacrale comporta l’impianto di un elettrodo sacrale, inserito sterilmente in anestesia locale nel forame sacrale. Dopo un test temporaneo preliminare a seconda della risposta ottenuta sul controllo della incontinenza ottenuto in un secondo tempo si valuta la indicazione all’impianto definitivo di un piccolo dispositivo sovragluteo.
La neuromodulazionne scrale e la stimolazione del nervo tibiale
Chirurgia
Il prolasso degli organi pelvici (POP) e la IU possono verificarsi entrambi oppure singolarmente. Il trattamento chirurgico del solo POP (prolasso degli organi pelvici) può slatentizzare i sintomi dell'incontinenza, in particolare la IUS; pertanto, la valutazione pre-intervento della IU si rende necessaria nelle donne da valutare per trattamento chirurgico del POP.
La chirurgia, in particolare gli sling medio-uretrali, è molto efficace per le donne con IUS refrattaria al trattamento conservativo di tipo riabilitativo. Per le donne con incontinenza mista (e prevalente componente da sforzo) gli sling medio-uretrali rimangono una terapia di prima linea che può essere proposta perché forniscono un miglioramento dei sintomi per entrambe le componenti della IU. Sono numerosi gli studi che dimostrano l'efficacia e la sicurezza, con bassi tassi di reintervento.
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