[ http://www.alessandragraziottin.it/ew/e ... 2006_2.pdf ]
Commento a:
Stipsi e disfunzioni sessuali femminili: il ruolo del proctologo
Il setto retto-vaginale può essere considerato una “struttura-barriera” che separa clinicamente il
proctologo e/o gastroenterologo dal ginecologo, con importanti ripercussioni nella pratica ambulatoriale
quotidiana e nell’indagine scientifica. Patologie dell’ano-retto e patologie ginecologiche o sessuali
sono spesso presenti nella singola donna, senza che dagli specialisti venga presa in considerazione
la loro.
La situazione più frequente è rappresentata dalla stipsi cronica da disfunzione motoria del colon, da
disfunzione ano-rettale e da alterazioni psico-comportamentali. La stasi fecale può ripercuotersi a
livello ginecologico, urologico e sessuale. Vaginiti recidivanti, e dismicrobismi complessi responsabili
della vaginosi batterica, sono spesso associati a patologie colonproctologiche, sfortunatamente
neglette nella pratica clinica corrente, tra cui la stipsi cronica e le emorroidi. Queste ultime tendono
a peggiorare in gravidanza, inducendo la donna a portare il sintomo in consultazione proprio al ginecologo.
L’articolo di Giovannelli e Graziottin [1] è un esempio di quanto il dialogo tra specialisti diversi possa
essere prezioso nella pratica clinica. Per questa ragione, nello spirito di aggiornamento multidisciplinare
utile al ginecologo pratico che caratterizza Gyneconews, prendendo spunto da questo articolo
viene qui brevemente presentata un’altra patologia colonproctologica che ha frequentissime ripercussioni
in ginecologia e urologia: la stipsi cronica.
Pavimento pelvico e co-morbilità
Dal punto di vista fisiatrico, è d’uso distinguere un perineo anteriore di competenza uroginecologica
ed un perineo posteriore di competenza procto-gastroenterologica [2]. In realtà, queste due aree, e
le relative specialità, che trovano nel setto retto-vaginale la “barriera” di riferimento anatomico, presentano
notevoli co-morbilità. Si pensi alla frequenza di patologie di riscontro comune ambulatoriale
quali la stipsi, la dissinergia perineale, il rettocele, il perineo discendente, il dolore pelvico, le infezioni
da Escherichia coli o Enterococcus faecalis, che devono necessariamente accomunare il ginecologo,
l’urologo, il procto-gastroenterologo [3-9; si veda anche GynecoNews n.1 - 2005]
Per queste ragioni il perineo deve oggi essere considerato come un’unità funzionale, che trova nel
muscolo elevatore dell’ano un momento chiave delle sue funzioni e delle sue disfunzioni [2]. È indispensabile
la crescita di una cultura fisiopatologica comune, almeno nelle linee essenziali, tra i
diversi specialisti che convergono nell’area pelvica. Una migliore comprensione potrebbe fare interpretare
e diagnosticare meglio le patologie che condividono fattori fisiopatologici comuni, originando
importanti co-morbilità, che potrebbero essere appropriatamente co-trattate, con miglioramenti
sensibili nelle diverse funzioni governate dall’elevatore dell’ano [10, 2, 8, 11].
La stipsi
Tra le varie patologie colonproctologiche, la stipsi ha una grande importanza anche per il ginecologo.
La stipsi non è una malattia ma un sintomo e un segno clinico [12, 6, 7]. La stipsi cronica interessa
il 2% della popolazione, se si considera la richiesta di aiuto rivolta al medico. In realtà, il consumo
di lassativi, utilizzati come prodotti da banco, fa ritenere che la stipsi interessi il 13% della
popolazione generale e il 23% degli anziani con più di 60 anni, con una netta prevalenza per il
sesso femminile (F:M =3:1) [6,7] (Tab.1).
Nella Tabella 2 sono riferiti i parametri che identificano il paziente stitico in accordo con quanto definito
dai Criteri diagnostici dei disordini funzionali gastrointestinali denominati ROMA II [12], tutt’ora
considerati di riferimento internazionale.
Stipsi
11
Per il ginecologo è importante conoscere – almeno a grandi linee – le forme più comuni di stipsi cronica
che possono ripercuotersi sulla salute ginecologica e/o ostetrica della donna. Esse riconoscono
tre meccanismi fisiopatologici: stipsi da disfunzione motoria del colon (stipsi F), stipsi da disfunzione
retto-anale o da dissinergia del pavimento pelvico (DPP), e stipsi da alterazioni psico-comportamentali
[12, 7].
La stipsi da disfunzione motoria del colon è caratterizzata da alterazioni del trasporto colico conseguenti
a disordini dell’attività contrattile e da variazioni dell’ecosistema intestinale, con ripercussioni
sui processi di formazione, volume, consistenza, viscosità delle feci.
La stipsi da disfunzione retto anale o da dissinergia del pavimento pelvico è caratterizzata da alterazioni
della struttura dei tratti distali (prolasso mucoso, rettocele, invaginazione, ipotonia perineale,
sindrome del perineo discendente) o da alterazioni della coordinazione motoria (ipertono dell’elevatore,
dissinergia del pavimento pelvico, alterata sensibilità viscerale con aumentata distensibilità
Tabella 1. Prevalenza della stipsi
Definizione di stipsi prevalenza bibliografia
Sforzo in > 25% delle volte 7.3% [4]
Sintomi di stipsi (autodefinita) 18,5% uomini [3]
33,7% donne
30,2% uomini > 65 anni
42,4% donne > 65 anni
sintomi di stipsi (valutazione 8 % uomini [5]
del medico) 20.8% donne
23 % uomini: 65-74 anni
37 % donne: 65-74 anni
Da [1]
Tabella 2. Sintomi della stipsi
• scarsa frequenza della percezione dello stimolo evacuativo;
• volume ridotto e aumentata consistenza delle feci;
• espulsione difficoltosa;
• incompletezza della evacuazione;
• evacuazione “improduttiva”
preceduta da stimolo (fino al tenesmo)
indotta dal tentativo di alleviare senso di gonfiore, meteorismo
e/o ripienezza/peso a livello rettale;
• evacuazione che non si compie nei tempi e nell’orario desiderato.
Modificata da [6]
12
ampollare, danno del nervo pudendo o del midollo spinale distale, megaretto o megacolon) [12, 2].
La stipsi da alterazioni psico-comportamentali infine, in cui può essere inclusa la sindrome dell’intestino
irritabile con predominanza di stipsi (IBS-stipsi), è invece caratterizzata da una prevalenza di
disturbi del comportamento o di distorte interpretazioni di “modelli” di regolarità intestinale e di efficienza
dell’evacuazione [12, 7].
Spesso queste alterazioni sono presenti contemporaneamente. Ad esse vanno aggiunte le interferenze
dovute a disordini del comportamento alimentare ed all’uso o abuso di farmaci, integratori e lassativi
[6, 7].
Di qui l’indicazione pratica ad una completa anamnesi farmacologica, anche relativa ai prodotti da
banco, o fitoterapici, che la donna si “autoprescrive” per molti disturbi colonproctologici e che possono
interferire, tra l’altro, anche con farmaci prescritti dal ginecologo. Basti pensare a quanti “spotting”
durante l’assunzione di contraccettivi orali possono essere dovuti ad un’alterazione dell’assorbimento
intestinale per l’accelerato transito provocato dall’uso non dichiarato di lassativi.
Implicazioni cliniche per il ginecologo
La risultanza di tutti questi disturbi è comunque sempre rappresentata da una stasi fecale, più o
meno importante, che ristagna nell’ampolla rettale e può fare massa locale per diversi giorni, unitamente
alla comparsa di meteorismo (fermentazione e putrefazione), di fenomeni irritativo-infiammatori
ed a volte di dolori pelvici [12, 7].
Questa situazione rappresenta già da sola un’importante causa di co-morbilità a carico degli organi
e delle strutture confinanti anteriori al setto retto-vaginale, con vaginiti, cistiti e uretriti recidivanti da
germi colonici.
L’area uroginecologica non è tuttavia solo il “recettore” passivo di problematiche colon-proctologiche
(Fig.1). Anzi, condizioni patologiche del distretto anteriore possono ripercuotersi negativamente
sul distretto posteriore. Per esempio, cistiti e vaginiti recidivanti, e la stessa vestibolite vulvare, comportano
una contrazione riflessa e difensiva del muscolo elevatore dell’ano, in risposta al dolore [8,
9]. Questa contrazione può contribuire alla stipsi ostruttiva, e/o far peggiorare situazioni emorroidarie
preesistenti ma ancora sub-cliniche.
Fig. 1. Ruolo della stipsi nei disordini del pavimento pelvico e nelle patologie urologiche e ginecologiche presenti in comorbilità
psiche
disfunzioni
ginecologiche
urologiche
sessuali
stipsi cronica
emorroidi
vescica, uretra
utero
vagina
setto
retto
vaginale
retto
ano
Modificata da [1]
13
La stessa gravidanza può contribuire alla stipsi, sia per dislocazione dell’intestino da aumento di volume
dell’utero sia per gli stessi effetti ormonali del progesterone.
Anche interventi chirurgici ginecologici, possono avere ripercussioni sul perineo posteriore. La comune
isterectomia può per esempio divenire responsabile di complicazioni gastrointestinali quali stipsi in
generale, diminuita sensibilità rettale, aumento del volume rettale, diminuita mobilità del sigma, comparsa
(5%) o scomparsa (65%) di dolori addominali da colon irritabile. Per non parlare delle correzioni
più o meno felici del rettocele.
In sintesi: una collaborazione più stretta con il colonproctologo può arricchire il bagaglio diagnostico
e terapeutico del ginecologo; può migliorare nettamente il suo “impact factor” clinico, inteso come
efficacia di cura; non ultimo concorre a migliorare la qualità e la soddisfazione del rapporto medicopaziente,
come sempre succede quando il medico va al cuore di un problema complesso, dando indicazioni
terapeutiche innovative (rispetto alla pratica media) e risolutive.
In conclusione
La co-morbilità tra disturbi proctologici e patologie ginecologiche, ostetriche e sessuali è sottostimata.
La stipsi, che rappresenta la patologia anorettale più diffusa, presenta importanti fattori fisiopatologici
in comune con patologie ginecologiche e sessuali, specie quando entrambe riconoscono un
denominatore comune nell’iperattività del pavimento pelvico. Il rilassamento dell’elevatore dell’ano
può, in positivo, correggere la stipsi di tipo ostruttivo, ridurre la vulnerabilità alle emorroidi e migliorare
o risolvere dispareunia e vaginismo. Indirettamente, può ridurre la vulnerabilità alla vaginosi batterica
e alle vaginiti recidivanti da saprofiti patogeni di origine colonica.
Stili di vita appropriati, lassativi quando indicati e la riabilitazione del pavimento pelvico possono
ridurre significativamente le co-morbilità a livello proctologico, specialmente per quanto riguarda la
stipsi ostruttiva.
Le co-morbilità associate, quali emorroidi e vaginosi batterica, possono essere affrontate a livello sintomatico
con prodotti diversi. Di particolare interesse per il ginecologo sono i prodotti che può usare
in piena tranquillità anche in gravidanza. Un’emulsione contenente acido 18 beta glicirretico, il principio
attivo contenuto nella liquirizia, potenziato da un anestetico locale (Proctoflan) (Box 1), per la
cura sintomatica delle emorroidi, e tavolette vaginali alla Vitamina C per la prevenzione delle vaginosi
batteriche, che altrimenti tendono a recidivare in co-morbilità con la stipsi (si veda p. 8 di questo
numero) sono rimedi che si sono dimostrati efficaci in studi controllati [13, 14].
BOX 1 Acido 18 beta glicirretico nella patologia emorroidaria
Lo studio di Zuliani e Collaboratori (2005) si è proposto di valutare l’efficacia di un’applicazione locale di una emulsione a base
di idro e lipoderivati dell’acido 18 beta glicirretico in sinergia con un anestetico locale (benzocaina) (Proctoflan), in pazienti gravide
affette da patologia emorroidaria. L’assenza di componenti cortisoniche e l’origine del principio attivo, che ha spiccate attività
antiflogistiche, da una sostanza naturale come la liquirizia, ne consentono infatti un uso elettivo in gravidanza.
Sono state trattate 49 gravide, affette da patologia emorroidaria e divise in gruppi omogenei a seconda della gravità. La terapia è
stata applicata fino a tre volte al giorno, per un periodo da uno a sei mesi, compatibile con la durata della gravidanza.
3 sono stati i parametri utilizzati:
1) valutazione anatomica iniziale e finale della patologia emorroidaria;
2) presenza di prurito e dolore, valutati con scala analogica di intensità da 1 a 10;
3) sanguinamento, valutato per intensità da 0 a 5.
Tutte le pazienti hanno completato lo studio. L’emulsione è risultata efficace, con :
• riduzione significativa del prurito;
• pronto effetto analgesico;
• riduzione della congestione edematosa della patologia emorroidaria;
• diminuzione degli episodi di sanguinamento.
Non ci sono stati effetti collaterali locali né sistemici.
14
Per saperne di più
La collaborazione tra proctologo e ginecologo può quindi contribuire a riconoscere e trattare le comorbilità
in entrambi gli ambiti specialistici, con riduzione dei costi sanitari e miglioramento della
qualità della vita delle donne. Ultimo, ma importante, una maggiore attenzione alle patologie colonproctologiche
da parte del ginecologo/a può consentirgli/le di diagnosticare e curare molti fattori che
predispongono a patologie recidivanti, specie di tipo infettivo e infiammatorio, vaginali e vescicali.
1. Graziottin A (guest ed.) (2006) Disfunzioni sessuali femminili: quando il medico conta. Giornale Italiano di
Ginecologia, numero speciale (in press)
2. Bourcier A, McGuire E, Abrams P (2004) Pelvic Floor Disorders. Elsevier Saunders, Philadelphia
3. Hammond EC (1984) Some preliminary findings on physical complaints from a prospective study of
1,064,004 men and women. Am J Public Health 54:11–23
4. Sandler RS, Drossman DA (1987) Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci
32:841–845
5. Everhart JE, Go VLW, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR (1989) A longitudinal survey of self
- reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 34:1143–1162
6. Locke RG, Pemberton JH, Philips SE (2000) American Gastrointestinal Association. Medical Position
Statement: guidelines for constipation. Gastroenterology 119:1761–1778
7. Lazzaroni M (Febbraio 2002) Come riconoscere la stipsi. Rivista del medico pratico. pp 34–41
8. Graziottin A, Brotto L (2004) Vulvar Vestibulitis Sindrome: a Clinical Approach. J Sex Marital Therapy
30:125–139
9. Graziottin A (2005) Sexual Pain disorders in adolescents. Proceedings of the 12th World Congress of
Human Reproduction, International Academy of Human Reproduction, Venice, 10 – 13 CIC Edizioni
Internazionali, Roma, pp 434 – 449 (disponibile su http://www.alessandragraziottin.it)
10.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg L (1997) The urogenital and rectal pain syndroms (Review). Pain
73(3):269–294
11.Bertolasi L, Bottanelli M, Graziottin A (2006) Dispareunia, vaginismo e iperattività del muscolo elevatore: il
ruolo del neurologo. In: Graziottin A (guest ed.) I disturbi sessuali femminili: quando il medico conta.
Giornale Italiano di Ginecologia, numero speciale (in press)
12.Thompson WG, Creed F, Drossman DA, Heaton KW, Mazzacca G (1992) Functional bowel disease and
functional abdominal pain. Gastroenterol Int 5:75-91
13.Zuliani G, Colombo UF, Boschetto C et al (2005) Nuovo trattamento medico per la patologia emorroidaria
in ostetricia e ginecologia. Contraccezione Fertilità Sessualità, 32(2):1–4
14.Petersen EE, Magnani P(2004) Efficacy and safety of Vitamine C vaginal tablets in the treatment of non specific
vaginitis. A randomized, double blind, placebo controlled study. European J Obstet & Gynecology
117:70–75
